analoge Mammographie

Die Mammographie zählt zu den wichtigsten Vorsorge-Untersuchungen. Bis 50 % der Karzinom-Vorstufen (DCIS, seltener LCIS) fallen nur durch gruppierte Mikroverkalkungen auf. Diese können so diskret sein, dass sie nur mit einer Lupe zu erkennen sind. Die Domäne der Mammographie ist die Früherkennung dieser verkalkenden Tumore und ihrer Frühformen. Sie zu erkennen erfordert eine qualitativ hochwertige konventionelle Mammographie oder die digitale Mammographie.
Die analoge Mammographie ist das ursprüngliche Verfahren. Wenn auch die analoge Mammographie in den kommenden 5 bis 10 Jahren durch die digitale Technik abgelöst werden dürfte: 90 % aller Mammographien werden heute analog durchgeführt. D. h. ein Röntgenstrahler produziert Strahlen, die die Brust durchdringen und auf der Rückseite über ein Film-Folien-System den Röntgenfilm schwärzen. Es handelt sich allerdings nicht um eine Direkt-Radiographie, denn der Röntgenstrahl trifft nicht nur den Röntgenfilm und belichtet ihn, sondern er trifft auf die Filmfolie. Diese wandelt den Röntgenstrahl in sichtbares Licht um, das dann seinerseits den Film schwärzt.
Da die Dichteunterschiede innerhalb der Brust nicht sehr groß sind (Wasser: Dichte 1, Drüsenparenchym: Dichte 0.8, Fettgewebe: Dichte 0.7), muss eine weiche Röntgenstrahlung eingesetzt werden (25-32 KV), um Dichteunterschiede sichtbar zu machen. Tumoren haben durch Bindegewebsvermehrung meist eine etwas höhere Dichte als das normale Drüsengewebe. Sie fallen deshalb als runde, strahlige oder diffuse Schatten innerhalb des Drüsengewebes auf. Kalk hat eine wesentlich höhere Dichte. Ab 100 µm Teilchengröße wird er auf dem analog belichteten Röntgenfilm sichtbar.

Der Vorteil der analogen Mammographie gegenüber der digitalen Technik ist der geringere Preis und die Tatsache, dass sie überall vorhanden ist und im Weichteilbereich ein hohes Auflösungsvermögen besitzt (15 bis 18 Linienpaare/mm). Damit lassen sich Weichteil- bzw. Dichteunterschiede gut erkennen. Auch Mikrokalk ist gut nachzuweisen. Nachteilig ist jedoch, dass das Bild statisch ist, d. h. in Kontrast und Helligkeit nicht verändert werden kann und damit Verkalkungen und Tumoren in dichten Drüsenstrukturen übersehen werden. Auch die Archivierungsprobleme sind bei der analogen Mammographie ein Nachteil. Mit der Strahlendosis wird allerdings vielerorts, auch von Seiten der Gerätehersteller oft unlauterer Wettbewerb betrieben. Ein voll digitales Mammogramm setzt wie bei der analogen Technik eine bestimmte Strahlendosis bei beiden Verfahren voraus und die ist annähernd identisch.
Jeder Anwender der digitalen Technik sollte sein Gerät mittels Phantom genau testen und mit dem analogen Verfahren vergleichen, bevor er publiziert, wie "dosissparend" er arbeitet.

Die Qualität der analogen Mammographie hat sich in den vergangenen 10 Jahren kontinuierlich verbessert. Die Geräte sind vor einigen Jahren in fast allen Praxen ausgetauscht worden. Der Brennfleck hat eine durchschnittliche Größe von 0.3 mm und darunter, wobei in Deutschland "allen Unkenrufen zum Trotz" 75 % der Mammographiegeräte geringere Brennfleckengröße aufweisen als nach den europäischen Leitlinien gefordert. Die Brennfleck-Größe hat eine maßgeblichen Einfluss auf die Auflösung des Mammographiefilmes und damit auf die Erkennung von Feinstrukturen.
Der Brennfleck-Mittelwerte ist z. B. in Baden-Württemberg von 1995 bis 2003 von 0.25 auf 0.2 gesunken. Im gleichen Zeitraum ist die Anzahl von Mammographiegeräten, die nicht die europäischen Vorsorgestandards erfüllen, von 70 % (1995) auf 18 % (2004) zurückgegangen (Hawighorst, H: Qualitätssicherung in der Radiologie: Nutzen für Arzt und Patient oder Bürokratismus? Ärzteblatt Baden-Württemberg 9/04, Seite 366 bis 369). Die analogen Geräte haben also einen hohen Qualitätsstandard erreicht, wohingegen bei den digitalen Geräte die Entwicklung noch nicht abgeschlossen ist.

Sowohl bei der digitalen als auch bei der analogen Mammographie spielt neben den technischen Faktoren (Brennfleck, Härte der Strahlung, Unschärfen usw.) die Einstelltechnik eine wichtige Rolle. Diese muss jede MTRA oder Arzthelferin beherrschen, um dem Arzt optimal beurteilbare Mammogramme vorlegen zu können. In einem noch so gut belichteten und von hoher Auflösung gekennzeichneten Mammogrammen werden vom Arzt Tumoren übersehen, wenn sie auf dem Mammogramm nicht erfasst worden sind.
Und noch ein letztes Wort zur Strahlendosis bei der Mammographie im Allgemeinen: Sie lässt sich erheblich reduzieren, wenn statt der 2-Ebenen-Mammographie pro Brust nur ein Bild exponiert wird (meist die Schrägaufnahme), statt dessen aber der Ultraschall mit hochauflösenden Schallköpfen (11-17 MHz) eingesetzt wird. Denn auch in einer guten Schrägaufnahme sind Mikroverkalkungen zu erkennen und natürlich auch tumorverdächtige Verschattungen ohne Kalk, die dann aber mehr die Domäne der Sonographie sind.
Inspektion, Palpation, 1-Ebenen-Mammographie und hochauflösende Sonographie ergäben für die Frau die größte Sicherheit, ein Karzinom nachzuweisen oder auszuschließen, und das bei um 50 % reduzierter Strahlendosis, geringeren Kosten im Vergleich zur 2-Ebenen-Mammographie und einer besseren Früherkennungsquote. Im eigenen Arbeitskreis wird dies seit Jahren praktiziert mit einer Intervall-Karzinomrate von knapp 2 % gegenüber 30 % im reinen Mammographie-Screening.
Aus Kostengründen wird sich die analoge Mammographie in Deutschland noch einige Jahre halten, dann aber mehr und mehr durch die digitale Mammographie mit ihren logistischen Vorteilen abgelöst werden.

Egal ob analoge oder digitale Mammographie: jede Frau unter 40 Jahren sollte aus strahlenbiologischen Gründen darauf bestehen, dass bei ihr zunächst nur eine 1-Ebenen-Mammographie exponiert wird. Die 2. Ebene kann im Bedarfsfall nachgeholt werden. Bei ausgeprägtem familiärem Brustkrebsrisiko sollte darüber hinausin 2-jährigen Abständen zwischen den mammographisch/sonographischen Kontrollen Kernspinuntersuchungen erfolgen.

Letzte Änderung: 30.10.2008 14:02:56 Uhr