klinische Untersuchung

Abtasten/Palpation

Palpation
Die Tastuntersuchung der Brust, sowohl durch die Patientin (Selbstuntersuchung) als auch durch den Arzt (Gynäkologe, Chirurg, Hausarzt), ist eine wichtige Früherkennungs-Maßnahme und sollte bereits in jungen Jahren (ab 20) durchgeführt werden. Zwar werden hierdurch relativ selten Vorstufen oder Frühformen von Karzinomen entdeckt (ca. 20 % der duktalen in situ Karzinome (DCIS) sind tastbar), aber die Frau macht sich schon in jungen Jahren mit der Beschaffenheit ihres Brustgewebes vertraut.

Der Arzt erlernt durch regelmäßige Tastuntersuchung uncharakteristische harmlose von suspekten Befunden zu unterscheiden. Dabei kommt es auf das Wie an. Es genügt nicht, das Brustgewebe zwischen Daumen, Zeige- und Mittelfinger zu komprimieren. Dies beobachtet man relativ häufig bei Anfängern. Knoten werden bei dieser Tastmethode leicht übersehen, da das Brustgewebe auf diese Weise sehr fest und nicht differenzierbar ist, auf der anderen Seite Knoten nach dorsal aus dem Drüsenkörper herausgedrückt werden (kein Widerstand durch den Brustmuskel!) und unentdeckt bleiben können.
Bei großen Brüsten lässt es sich nicht immer vermeiden, dass man den Drüsenkörper in der Frontalebene komprimiert. Dabei wird dann allerdings eine Hand unter die Brust gelegt, die andere tastet den Drüsenkörper von cranial gegen die unterstützende Hand hin ab.

Effizienter ist es, den Drüsenkörper, der eine ovale Scheibe innerhalb der Brust darstellt, gegen den Brustmuskel zu drücken. Der Brustmuskel wird angespannt, indem die Patientin die Arme entweder ganz in die Höhe streckt oder die Hände hinter dem Nacken verschränkt und die Ellenbogen nach hinten zieht (s. Abb. 1). Dann bildet der Pektoralmuskel eine feste Unterlage, auf dem der Drüsenkörper in kreisenden Bewegungen im oder gegen den Uhrzeigersinn abgetastet und seine Struktur analysiert werden kann. Physiologische uncharakteristische Resistenzen (z. B. in der 2. Zyklushälfte) sind meist symmetrisch in beiden Brüsten angeordnet. Tumorverdächtige Knoten und Verhärtungen dagegen sind eher einseitig und schlecht verschieblich. Die gute Beweglichkeit eines Knotens spricht allerdings nicht automatisch gegen ein Malignom. Zell- oder flüssigkeitsreiche Tumoren verhalten sich wie Zysten und Fibroadenome und lassen sich im Brustgewebe gut verschieben. Bei diesem Tumortyp gibt es auch keine Retraktionsphänomene, d. h. die Haut zieht sich nicht über dem Tumor ein.

               
Abb. 1                              Abb. 2

Eine besondere Region ist der Retromamillärraum. Der kraterförmige Rand des Drüsenkörpers ist retromamillär meist gut zu tasten und symmetrisch. Die innerhalb dieses Kraters in Fettgewebe eingebetteten Milchgänge imponieren gelegentlich als strangförmige Verhärtungen. In jeder Brust wird kontinuierlich Sekret im Drüsengewebe abgesondert und in den Milchgängen rückresorbiert. Sonographisch lässt sich dies bei einer Duktektasie z. B. gut nachweisen. Die Milchgänge enthalten echofreie Flüssigkeit, in der sich u. U. Papillome als echoreiche Strukturen gut nachweisen oder ausschließen lassen. Die intraduktale Flüssigkeit tritt aber nicht spontan aus der Brustwarze aus, da hier kräftige glatte Muskelfasern eine Art Schließmuskel um die Öffnung des Milchgangs bilden. Bei vorsichtigem Druck auf die retromamillären Milchsäckchen lässt sich gelegentlich Flüssigkeit exprimieren. Das ist nur dann pathologisch, wenn Sekret aus einem der 12 Milchgänge austritt, wobei die Farbe des Sekretes keine Rolle spielt. Eine blutige oder fleischwasserfarbene Sekretion ist relativ häufig mit einem Papillom, seltener mit einem Milchgangskarzinom verbunden.

Die Palpation der Brust erfolgt von ventral, d. h. der Arzt sitzt vor der Patientin und tastet sie von vorne ab (s. Abb. 2). Der dabei auf die Brust ausgeübte Druck darf nicht zu diskret, aber auch nicht zu stark sein. Wird zu wenig gedrückt, bleiben Knoten besonders bei größeren Brüsten unentdeckt. Wird zu stark gedrückt, empfindet dies die Patientin als unangenehm. Manche Brüste sind so druckempfindlich, dass man kaum eine vernünftige Tastuntersuchung durchführen kann. In diesen Fällen sollte man sich lieber auf den Ultraschall-Befund konzentrieren. Auch mit der Ultraschallsonde sollte dann nicht zu stark komprimiert werden.

Es gibt offenbar Kollegen, die die Palpation der Brust von hinten durchführen, d. h. der Arzt steht hinter der Patientin und tastet die Brüste aus dieser Position ab. Dies mag zwar physiologischer sein und entspricht dem Vorgehen bei der Selbstuntersuchung. Für die Patientin ist es aber höchst unangenehm, wenn sie der Arzt von hinten ohne Gesichts- und Blickkontakt untersucht.

Die Palpation der Achselhöhlen erfolgt bei hängendem Arm und entspanntem Oberkörper, der leicht nach vorne geneigt sein sollte. Dann fallen Knoten am besten auf. Die für das Mammakarzinom relevanten Lymphknoten liegen hinter der vorderen Axillarfalte, nicht im Bereich der hinteren.
Lymphknoten in der Axilla sind physiologisch. Es ist oftmals schwierig zu entscheiden, ob ein Lymphknoten normal, physiologisch, reaktiv oder durch Tumorzellen oder eine lymphatische Systemerkrankung vergrößert ist. Mit Hilfe der Ultraschall-Untersuchung kann eine gewisse Differenzierung erfolgen. Sollte dies nicht gelingen, empfiehlt sich die sonographisch-gesteuerte Feinnadelaspiration (FNA) oder - noch besser - die Feinnadelbiopsie (FNB). Denn die Lymphknoten-Zytologie (durch FNA) ist außerordentlich schwierig und mit rückläufiger Zytologieerfahrung der Pathologen und Zytologen mit Unsicherheiten verbunden.
Nicht nur im Rahmen der Tumornachsorge sollten die Achselhöhlen und auch die Supra- und Infraclaviculargruben ausgetastet werden. Dies sollte bei jeder Patientin erfolgen. Es empfiehlt sich dabei auch ein Blick auf die Schilddrüse, da dabei des öfteren bisher unbekannte Knoten auffallen.
20 % der Mammakarzinome sind bereits gut tastbar, während sich in der Mammographie nur geringe oder keine Veränderungen zeigen. Anders ist die hohe Rate der Intervall-Karzinome beim reinen Mammographie-Screening nicht zu erklären. Bei diesen Tumoren (meist lobuläre Karzinome) bleibt die Tastuntersuchung nach wie vor eine wichtige Früherkennungs-Maßnahme. Das Argument, 80 % der Mammakarzinome würden nur durch die Palpation auffallen, hängt damit zusammen, dass noch zu wenig Frauen Früherkennungs-Mammographie und -Sonographie zum Nachweis oder Ausschluss früher Karzinomstadien nutzen. Auch im Screening sollte die Palpation wenigstens von der MTRA vorgenommen werden.

Letzte Änderung: 25.01.2009 22:41:53 Uhr