Screening und alternative Modelle

Screening und alternative Modelle

Auf das reine Mammographie-Screening wurde schon an verschiedenen Stellen eingegangen sowie Vor- und Nachteile diskutiert.
Die Vorteile eines allgemeinen bevölkerungsbezogenen Screenings sind:

• Erfassung größerer Bevölkerungsteile (70%),
• systematische Reihenuntersuchung in definierten Zeitabständen,
• Motivation der weiblichen Bevölkerung zur Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen,
• Reduktion der Brustkrebsmortalität um 10-30%.

Nationale Screening-Programme existieren in England, Frankreich, Holland und Schweden seit Jahrzehnten. Ab 2005/6 wird dies auch in der Bundesrepublik Deutschland eingeführt. Regionale Screening-Programme bestehen in Belgien, Italien, Griechenland, Irland, Portugal und Spanien.

Die Untersuchungsmodalitäten der verschiedenen Screening-Programme unterscheiden sich zum Teil erheblich (Mammographie als alleinige Untersuchungsmethode, Ein-Ebenen- versus 2-Ebenen-Technik, Kombination von Mammographie und klinischer Untersuchung). Dies wirkt sich auf die Sensitivität und die Wahl des Untersuchungsintervalls aus. Eine Kombination von Ein-Ebenen-Mammographie und Sonographie gibt es noch nicht. Die ergänzende Sonographie zu einem regionalen Screening von 27825 Frauen mit Dichtegraden ACR 2-4 führte immerhin zur zusätzlichen Entdeckung von 42 Karzinomen (Kolb et al. 2002) - eine nicht unerhebliche Zahl!

Wie effektiv ein Screening ist, wird ganz entscheidend durch die Teilnehmerrate bestimmt. Sie sollte wenigstens bei 70% der eingeladenen Frauen liegen.

Seit Anfang der 60er-Jahre wurden weltweit 9 randomisierte Studien durchgeführt. Dabei hat sich gezeigt, dass sich bei regelmäßigem Einsatz der Mammographie die Mortalitätsreduktion für Frauen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren genauso darstellt wie bei Beginn in höherem Lebensalter. Die diversen Studien (HIP, Schwedische Studien, Malmö-Studie, Two-County-Studie, Stockholm-Studie, Göteborg-Studie, Uppsala-Studie, Edinburgh-Studie, Kanadische Studie) weisen insgesamt einen Gewinn für die 50- bis 69-jährigen auf. Näheres hierzu findet sich in den S-3-Leitlinien auf den Seite 56 ff. (Schreer u. Engel 2004).

Einen wesentlichen Nachteil des reinen Mammographie-Screenings ist die Zahl der Intervallkarzinome. Dabei muss unterschieden werden zwischen übersehenen Karzinomen und Tumoren, die tatsächlich neu aufgetreten sind.

Eine Screening-Analyse der Nottingham-Breast-Screening-Unit (1988-1993) zeigte eine durchschnittliche Teilnahme von 73%. In der ersten Screening-Runde wurde eine 2-Ebenen-Mammographie, in der nachfolgenden Runde nach 2 Jahren eine Ein-Ebenen-Mammographie durchgeführt. Bei 72773 untersuchten Frauen fanden sich nach 2 Jahren 267 Karzinome und 87 Intervallkarzinome. Dies entspricht 8 Intervallkarzinomen je 1000 gescreente Frauen. Zum Vergleich sind im Folgenden die Ergebnisse weiterer Studien aufgeführt:

• schwedische Two-County-Studie: 9 Intervallkarzinome bei 1000 Frauen;
• Studie in 8 Nordwestregionen Englands: 16 Intervallkarzinome pro 10000 Frauen;
• Nijmwegen-Studie: 16 Intervallkarzinome pro 10000 Frauen.

Die Intervallkarzinome waren prognostisch in einem ungünstigen Stadium (bezüglich Tumorgröße, Grading, Lymphknotenbefall). Immerhin fanden sich bei 60% der Intervallkarzinome Lymphknotenmetastasen. Die Prognose glich der von Tumoren, die auch außerhalb des Screenings bei Frauen auftraten, die keine Früherkennungsmammographie durchführen ließen.

Bei den Intervallkarzinomen fanden sich relativ viele lobuläre Neoplasien. Die häufigsten übersehenen Tumoren bzw. Intervallkarzinome fielen retrospektiv durch eine gestörte Drüsenarchitektur auf. Von allen Intervallkarzinomen fanden sich 77% in dichteren Brüsten (Dy: 47%, P2: 30% nach der Wolfe-Klassifikation), nur 21 Frauen hatten eine transparente Brust (P1: 3%, N1: 20%).

In der Malmö-Studie betrafen die Intervallkarzinome überwiegend Komedo-, medulläre und muzinöse Karzinome. Sie hatten eine auffallend kurze Tumorverdopplungszeit. Nur 15% der Intervallkarzinome waren vom lobulären Typ, 21% waren In-situ-Karzinome (Ikeda et al. 1992).

Die Zahl der übersehenen Tumoren lässt sich durch eine Doppelbefundung reduzieren. Dennoch fanden sich in der Nijmwegen-Studie (Peer et al. 1994) bei Frauen im Alter zwischen 35 und 40 Jahren fast genauso viele entdeckte wie nicht entdeckte Karzinome, nämlich 54 Karzinome im Screening gegenüber 51 Intervallkarzinomen (relative Häufigkeit: 48,6%). Bei den 50- bis 64-jährigen betrug die relative Häufigkeit 34,5% (eines von 3 Karzinomen wurde nicht erkannt), bei den über 64-jährigen 22% (eines von 5 Karzinomen wurde nicht erkannt).

Auch in der DOM-Studie war für Frauen im Alter zwischen 40 und 49 Jahren die Anzahl der Intervallkarzinome und der im Screning entdeckten Karzinome nach 1,5 Jahren deckungsgleich. Nur bei Frauen zwischen 50 und 64 Jahren wurden im Screening 4-mal mehr Karzinome entdeckt als im Intervall. Nach 2 Jahren waren in der jüngsten Altersgruppe mehr Intervallkarzinome aufgetreten als im Screening entdeckt wurden (33 vs. 25), während die 50- bis 64-jährigen weiter profitierten (26 vs. 67).

Im nationalen englischen Screening-Programm mit 3-jährigem Screening-Intervall waren nach dem ersten Jahr 31%, nach dem zweiten Jahr 42% und im dritten Jahr 52% der inzidenten Karzinome als Intervallkarzinome herangewachsen (Schreer u. Engel 2003). Dies ist besonders bemerkenswert, als dieses Screening-Programm offenbar die Grundlage für die Million-Women-Studie der Hormonersatztherapie darstellt.

Die diversen Mammographie-Screening-Studien sind in der nachfolgenden Tabelle zusammengestellt. Die Screening-Modellprojekte haben langfristig zu einer Senkung der Mortalität von 20-40% geführt. Inwieweit wir diese Erfolgszahlen bei uns mit Einführung des bundesweiten Screenings ab 2005 erreichen werden, bleibt abzuwarten. Es darf nicht vergessen werden, dass durch das bisherige "graue Screening" mit 5 Millionen Mammographien jährlich die Brustkrebsmortalität zwar etwas höher war als in Schweden, aber deutlich niedriger lag als in England und in den Niederlanden.

Abbildung fehlt!!!!!!

Wie effektiv müssten Screening-Programme sein, würde statt der 2-Ebenen-Mammographie alle 1,5 Jahre eine Ein-Ebenen-Mammographie mit ergänzender hochauflösender Sonographie durchgeführt? Zukünftige Screening-Modelle werden sicherlich in diese Richtung modifiziert werden. Das jetzt bei uns beginnende Screening ist immerhin ein Weg in die richtige Richtung. Seit der deutschen Mammographiestudie aus dem Jahre 1989, an der auch Esslingen beteiligt war, hat sich bis zum Jahre 2004 - abgesehen von 3 Modellprojekten in Bremen, Wiesbaden und Weser-Ems - nicht viel getan.

Den Intervallkarzinomen steht die Zahl der durch ein Screeing initiierten unnötigen Zusatzuntersuchungen gegenüber, die bei einem gutartigen Befund zu erhöhten Kosten und nicht unerheblichen physischen und psychischen Belastungen der wieder einbestellten Frauen führen. Die angegebene Sensitivität der Mammographie von z.B. 70% bedeutet, dass 33 von 109 Frauen mit Brustkrebs ein falsch-negativer Befund mitgeteilt wird. Die angegebene Spezifität von bis zu 95% bedeutet, dass fast 5000 von 99891 Frauen ohne Brustkrebs einen falsch-positiven Befund erhalten (Koubenec 2000).

Derartige Zahlenbeispiele sind zwar anschaulich, bringen den Frauen individuell aber nicht viel. Falsch-positive Befunde werden von den Frauen besser toleriert als falsch-negative (Schwartz et al. 2000). Trotz der Möglichkeit falsch-positiver Befunde befürworten die meisten Frauen das Screening und nehmen weiterhin daran teil. Über die Effektivität und darüber, wie man sie verbessern könnte, ist ihnen aber meist wenig bekannt.

Die Krebsentdeckungsrate im Mammographie-Screening geht altersbezogen aus der nachfolgenden Tabelle hervor. Dabei ist nicht nur die erste, sondern es sind auch die nachfolgenden Screening-Runden für die Entdeckungsrate der Karzinome entscheidend.

Abbildung fehlt!!!!!!

Bei der Bewertung von Nutzen und Risiken des Mammographie-Screenings dürfen strahlenbiologische Aspkekte nicht unberücksichtigt bleiben. Bei einer effektiven Strahlendosis von 8mSv pro Untersuchung (2mGy pro Aufnahme, 2 Aufnahmen beidseitig) geht Jung (2001) davon aus, dass ein Screening zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr (6 Untersuchungen in 2-jährlichem Intervall) mit einem etwas schlechteren Nutzen-Risiko-Verhältnis verbunden ist als im Alter zwischen 50 und 60 Jahren. Einem Screening-Programm, das im 50. Lebensjahr beginnt, spielt hinsichtlich des Strahlenrisikos unter den zu berücksichtigenden Risiken keine wesentliche Rolle. Bei einem Screening-Beginn im 40. Lebensjahr sollte allerdings das Strahlenrisiko mitberücksichtigt werden. Die Halbierung der Dosis wäre somit für alle Altersgruppen, besonders für die unter 50-jährigen, strahlenbiologisch sinnvoll.

Für das britische Breast-Screening-Programm (NHSBSB) wurden 1997/1998 bei insgesamt 23752 Aufnahmen eine mittlere Parenchymdosis von 2,03 mGy für die Oblique-Aufnahme und von 1,65 mGy für die kraniokaudale Projektion ermittelt. Für geringere Kompressionsdicken sind die Dosiswerte entsprechend kleiner und steigen mit zunehmender Dicke der komprimierten Brüste an. Allerdings stehen heute Geräte mit einem automatischen Parameteroptimierungsmodus zur Verfügung, bei denen eine mittlere Parenchymdosis von 2,5 mGy pro Aufnahme auch bei den großen Kompressionsdicken nicht überschritten wird. Somit werden Mittelwerte von 1,59 mGy bzw. 2,07 mGy erreicht. Insofern kann man davon ausgehen, dass unter Verwendung eines Film-Folien-Systems mit Rastertechnik (Empfindlichkeit 25) sowie eines modernen Mammographiegeräts mit Molybdänanoden und Molybdänselektivfilter bei einer durchschnittlich dicken Brust mit einer mittleren Kompressionsdicke von 50-55 mm die mittlere Parenchymdosis pro Aufnahme etwa 2 mGy beträgt. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis aus strahlenbiologischer Sicht bezogen auf verschiedene Altersgruppen geht aus der nachfolgenden Tabelle hervor. Danach würde sich zur Optimierung dieses Nutzen-Risiko-Verhältnisses die Ein-Ebenen-Mammographie in digitaler Technik hervorragend anbieten.


Abbildung fehlt!!!!!!

Den sicherlich vorhandenen Vorteilen eines allgemeinen Brustkrebs-Screenings stehen nicht unerhebliche Risiken gegenüber, auf die hier hingewiesen werden sollte, auch wenn der eingeschlagene Weg richtig ist. Zuletzt sei noch ein Zitat von Teboul und Halliwell (1995) genannt: "Wenn nicht Zeit und Geld - wie beim Screening - die Hauptrolle bei der Brustuntersuchung spielen, sondern Sicherheit, sollte jede Brust mit Beschwerden, Resistenzen, Knoten oder von Frauen aus Risikogruppen, ferner bei mammographisch entdeckten Abnormitäten sowie dichten Brüsten (ab ACR 2) sonographisch untersucht werden." Die duktus- bzw. milchgangsorientierte Sonographie wird die Mammographie als Goldstandard der Früherkennung ablösen.

Letzte Änderung: 25.01.2008 19:29:51 Uhr